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जीवन प्रमाण पत्र form कैसे भरें: भरा हुआ नमूना और official PDF

काग़ज़ वाला life certificate form किसका है, हर खाने में क्या लिखें, दस्तख़त कौन करेगा, साथ में कौन-से certificate लगते हैं, और official PDF कहाँ मिलेगी।

6 min readBy Nilay Kabariya · how we check this

सीधा जवाब

केंद्र सरकार के civil pensioners का काग़ज़ वाला life certificate CPAO का Annexure-XVII है। ऊपर का हिस्सा pensioner को सामने देखकर bank officer या कोई तय अधिकारी भरता और sign करता है; नीचे की पावती bank भरकर लौटाता है। Pensioner के पास Pension Payment Order (PPO) number, पूरा पता और mobile number तैयार होना चाहिए।

Pension चालू रखने के लिए हर साल bank को बताना होता है कि pensioner जीवित है। बहुत से लोग यह काम phone के face scan से कर लेते हैं, पर काग़ज़ वाला form अब भी चलता है, और कुछ लोगों के लिए वही रास्ता है: जिनका face scan नहीं हो पाता, जिनका pension दफ़्तर Jeevan Pramaan से नहीं जुड़ा, या जिन्हें साथ में दूसरे certificate भी देने हैं। यह गाइड सिर्फ़ उस काग़ज़ वाले form की है: कौन-सा form आपका है, उसमें कितने खाने हैं, हर खाने में क्या लिखें, और दस्तख़त किसके चलेंगे।

कब तक जमा करना है, और phone से face scan कैसे करें: पूरी गाइड

कौन-सा form आपका है

  • केंद्र सरकार के civil pensioner, जिनकी pension bank से आती है: Central Pension Accounting Office (CPAO) का तय form, 'Annexure-XVII, Life Certificate'। SBI अपने pension FAQ में इसी Annexure-XVII का नाम लेता है।
  • Bank का अपना form: SBI के मुताबिक़ life certificate का form उसकी branches में मिलता है, onlinesbi से download होता है, और cpao.nic.in से भी लिया जा सकता है।
  • State सरकार, railway, defence, PSU या EPS-95 (EPFO) की pension: इनका form और नियम pension देने वाले दफ़्तर का अपना होता है। यह गाइड CPAO वाले form पर है; अपना form अपने treasury, bank या EPFO दफ़्तर से लीजिए।

Source: CPAO: Forms page (Annexure-XVII Life certificate, Annexure-XVIII, Annexure-XXVI)

Source: SBI: FAQ, Centralized Pension Processing (सवाल 22 और 28)

अपने नंबर से देखिएRetirement CalculatorHow much you need to retire

Form में क्या-क्या लिखा है

CPAO की site पर जो life certificate है, वह एक पन्ने का है और उसके दो हिस्से हैं। ऊपर 'Part-A (Every year), LIFE CERTIFICATE' लिखा है, और उसके नीचे यह कि pensioner इसे साल में एक बार नवंबर में देगा। इस हिस्से में एक line है जो अधिकारी की ओर से है: 'Certified that I have seen the pensioner', यानी 'मैंने pensioner को देखा है और वह आज की तारीख़ में जीवित है'। फिर pensioner के तीन details, और अंत में अधिकारी का नाम, पद, मुहर, जगह और तारीख़। बीच में कटी हुई line के नीचे 'ACKNOWLEDGEMENT' यानी पावती है, जिसे bank भरकर आपको लौटाता है।

ध्यान दीजिए: इस form पर pensioner के दस्तख़त का खाना नहीं है। दस्तख़त वह अधिकारी करता है जिसने pensioner को देखा। इसलिए form भरकर घर पर रख लेने से काम नहीं होगा; उसे bank officer या किसी तय अधिकारी के सामने ही पूरा होना है।

भरा हुआ नमूना: ऊपर वाला हिस्सा (Part-A)

नमूने के सारे नाम और नंबर काल्पनिक हैं। PPO number जानबूझकर छिपाया गया है।

Certified that I have seen the pensioner Shri/Smt./Ms. ____ (Name of Pensioner)

क्या लिखें
Pensioner का नाम, ठीक वैसा जैसा PPO पर छपा है
नमूना (काल्पनिक)
Shri Ramesh Kumar Sharma

holder of Pension Payment Order No. ____

क्या लिखें
PPO number, पूरा, बिना कोई अंक छोड़े
नमूना (काल्पनिक)
XXXXXXXX1234

1. Present address of the pensioner/family pensioner

क्या लिखें
अभी जहाँ रहते हैं वह पता, pin code के साथ
नमूना (काल्पनिक)
मकान नं. 12, गली 4, शास्त्री नगर, जयपुर 302016

2. Telephone/Mobile number (if any)

क्या लिखें
चालू mobile number; न हो तो खाली छोड़ सकते हैं
नमूना (काल्पनिक)
98XXXXXX10

3. E-mail Address (if any)

क्या लिखें
Email हो तो लिखिए, नहीं तो खाली
नमूना (काल्पनिक)
(खाली)

Name

क्या लिखें
दस्तख़त करने वाले अधिकारी का नाम
नमूना (काल्पनिक)
Anil Verma

Designation of Authorised Officer

क्या लिखें
अधिकारी का पद और दफ़्तर या branch
नमूना (काल्पनिक)
Branch Manager, [Bank का नाम], शास्त्री नगर branch

Seal

क्या लिखें
दफ़्तर या branch की मुहर
नमूना (काल्पनिक)
(मुहर)

Place / Date

क्या लिखें
जगह और जिस दिन pensioner को देखा गया
नमूना (काल्पनिक)
Jaipur / 12.11.2026

भरा हुआ नमूना: पावती (Acknowledgement)

Life Certificate of Pensioner/Family Pensioner of Shri/Smt./Ms. ____

कौन भरता है
आप नाम लिखकर दे सकते हैं; पुष्टि bank करता है
नमूना (काल्पनिक)
Shri Ramesh Kumar Sharma

holder of Pension Payment Order No. ____ has been received

कौन भरता है
PPO number
नमूना (काल्पनिक)
XXXXXXXX1234

Date

कौन भरता है
Bank, जिस दिन certificate लिया
नमूना (काल्पनिक)
12.11.2026

Signature / Name

कौन भरता है
Certificate लेने वाला bank कर्मचारी
नमूना (काल्पनिक)
(दस्तख़त), S. Gupta

Stamp of the receiving Bank branch

कौन भरता है
Bank
नमूना (काल्पनिक)
(branch की मुहर)

पावती वाला हिस्सा फाड़कर आपको मिलना चाहिए। इसे संभालकर रखिए। SBI के FAQ के मुताबिक़ certificate लेने वाला कर्मचारी उसकी पावती देता है, और आगे pension रुके तो यही काग़ज़ आपका सबूत है।

दस्तख़त कौन कर सकता है, जब pensioner branch न जा पाए

आम तौर पर pensioner branch जाता है और वहीं bank officer form पूरा करता है। अगर pensioner बीमार है या चल नहीं सकता, तो SBI के FAQ के मुताबिक़ Annexure-XVII पर नीचे दिए किसी अधिकारी के दस्तख़त हों, तो pensioner को ख़ुद आने की ज़रूरत नहीं। ऐसा certificate परिवार का कोई सदस्य branch में जमा कर सकता है।

  • Magistrate की शक्तियाँ रखने वाला अधिकारी, या ऐसा retired अधिकारी जिसके पास retirement से पहले ये शक्तियाँ थीं।
  • Indian Registration Act के तहत Registrar या Sub-Registrar।
  • कोई भी Gazetted सरकारी अधिकारी, या Treasury Officer।
  • Police Station का in-charge, जो Sub-Inspector या उससे ऊपर का हो।
  • Postmaster, departmental Sub-Postmaster या Inspector of Post Offices।
  • Reserve Bank का Class-I अधिकारी, या SBI का अधिकारी; और pension सरकारी bank से आती हो तो किसी भी सरकारी bank का अधिकारी।
  • Justice of Peace; Block Development Officer, Munsif, Tehsildar या Naib Tehsildar।
  • Gram Panchayat या गाँव की panchayat का मुखिया; सांसद, विधायक या केंद्र शासित प्रदेश की विधानसभा का सदस्य।

विदेश में रहने वाले pensioner के लिए FAQ यह भी कहता है कि उनका अधिकृत प्रतिनिधि Magistrate, Notary, Banker या भारत के Diplomatic Representative के दस्तख़त वाला certificate जमा कर सकता है।

Source: SBI: FAQ, Centralized Pension Processing, सवाल 28 (personal appearance से छूट और अधिकारियों की सूची)

साथ में लगने वाले certificate: किसे देने हैं

Life certificate के साथ दो और काग़ज़ हैं, जो हर किसी पर लागू नहीं होते। दोनों के form CPAO के उसी Forms page पर हैं।

  • Non-Employment / Re-employment Certificate (Annexure-XVIII): form के ऊपर लिखा है कि pensioner इसे साल में एक बार नवंबर में देगा। इसमें pensioner बताता है कि उसने दोबारा नौकरी की है या नहीं; की है तो किस दफ़्तर में और कितना pay, special pay और भत्ते मिले। फिर तीन में से एक बात: कोई commercial employment नहीं लिया, सरकार की पहले से मंज़ूरी लेकर लिया, या बिना मंज़ूरी लिया। Form के note के मुताबिक़ commercial employment वाली घोषणा retirement से दो साल तक देनी होती है।
  • उसी form का हिस्सा (B), विदेशी सरकार या ऐसे अंतरराष्ट्रीय संगठन में नौकरी के बारे में जिसका भारत सदस्य नहीं है: form के मुताबिक़ यह सिर्फ़ retired Group 'A' अधिकारी देते हैं, मई और नवंबर में। इस form पर दस्तख़त pensioner के होते हैं, साथ में नाम, PPO number, जगह और तारीख़।
  • Certificate of Re-marriage / Marriage (Annexure-XXVI): family pension पाने वालों के लिए। विधवा family pensioner को 'दोबारा शादी नहीं की' वाली घोषणा सिर्फ़ एक बार देनी होती है। विधुर और अविवाहित बेटियाँ 'शादी नहीं की' वाली घोषणा हर छह महीने, मई और नवंबर में देती हैं। इस पर pensioner के दस्तख़त के नीचे किसी ज़िम्मेदार अधिकारी या जाने-माने व्यक्ति की पुष्टि होती है।
  • Family pension शुरू करवाते समय: SBI के FAQ के मुताबिक़ non-remarriage और non-employment certificate एक सीधी घोषणा होती है, जिसे bank अधिकारी या कोई gazetted officer attest करता है, और form branch में मिलता है। ये certificate भी हर साल नवंबर में life certificate के साथ देने होते हैं।

Source: CPAO: Annexure-XVIII (Non-Employment / Re-employment Certificate) PDF

Source: CPAO: Annexure-XXVI (Certificate of Re-marriage / Marriage) PDF

Source: SBI: FAQ, Centralized Pension Processing, सवाल 20 (family pension के काग़ज़)

Official PDF कहाँ से लें

हम सरकारी form अपनी site पर नहीं रखते, ताकि आपके हाथ में हमेशा वही version हो जो दफ़्तर ने ख़ुद रखा है। CPAO के Forms page पर list में सबसे ऊपर 'Annexure - XVII, Life certificate' है, जिसके आगे 2015/10/28 की तारीख़ लिखी है; यही पावती वाला form है। उसी page पर Annexure-XVIII और Annexure-XXVI भी हैं। PDF खोलिए, A4 पर print कीजिए, और ऊपर के नमूने से मिलाकर भरिए। SBI के pensioners branch से या onlinesbi से भी form ले सकते हैं।

CPAO का Forms page खोलें (Life certificate PDF) →

जमा करने से पहले यह जाँच लीजिए

  • नाम और PPO number PPO पर छपे से अक्षर-अक्षर मिलते हों। PPO number ग़लत हुआ तो certificate सही खाते तक नहीं पहुँचेगा।
  • अधिकारी का नाम, पद, मुहर और तारीख़, चारों हों। मुहर के बिना certificate लौट सकता है।
  • अगर अधिकारी ने घर या hospital में देखकर sign किया है, तो उसी तारीख़ के आसपास जमा कर दीजिए, ताकि certificate पुराना न लगे।
  • दोबारा नौकरी करने वाले या family pension पाने वाले, साथ वाले certificate भी उसी दिन दीजिए।
  • पावती पर branch की मुहर और तारीख़ लेकर ही लौटिए।

काग़ज़ नहीं, phone से भी हो सकता है

अगर pensioner पर कोई साथ वाला certificate लागू नहीं होता और pension दफ़्तर Jeevan Pramaan से जुड़ा है, तो यही certificate phone के face scan से भी बन जाता है। उसके steps, तारीख़ें, postman और doorstep वाले रास्ते हमारी दूसरी गाइड में हैं।

Life certificate: तारीख़ें, face scan, postman और doorstepDA/DR बढ़ा तो pension का arrear कितना? DA Arrear Calculatorपेंशनर की मौत के बाद family pension कैसे बनती हैकेंद्र सरकार की pension: सारी गाइड और calculator एक पेज पर

Frequently asked questions

जीवन प्रमाण पत्र form PDF कहाँ से download करें?
केंद्र सरकार के civil pensioners के लिए CPAO की website (cpao.nic.in) के Forms page पर 'Annexure - XVII, Life certificate' है। SBI के pensioners branch से या onlinesbi से भी form ले सकते हैं। State, railway, defence या EPS-95 pension में form अपने pension दफ़्तर से लीजिए।
Life certificate form पर दस्तख़त कौन करता है?
वह अधिकारी जिसने pensioner को देखा: आम तौर पर branch का bank officer। Pensioner branch न जा सके तो Magistrate, gazetted अधिकारी, Tehsildar, Postmaster, police station in-charge (Sub-Inspector या ऊपर), panchayat मुखिया, सांसद या विधायक जैसे तय अधिकारी sign कर सकते हैं।
क्या life certificate पर pensioner के दस्तख़त होते हैं?
CPAO के Annexure-XVII वाले form में pensioner के दस्तख़त का खाना नहीं है। उस पर अधिकारी लिखता है कि उसने pensioner को देखा और वह जीवित है। Non-employment और marriage वाले साथ के certificate पर pensioner के दस्तख़त होते हैं।
Non-employment certificate किसे देना होता है?
CPAO के Annexure-XVIII के मुताबिक़ pensioner इसे साल में एक बार नवंबर में देता है, जिसमें बताता है कि दोबारा नौकरी की या नहीं। Commercial employment वाली घोषणा retirement से दो साल तक देनी होती है, और विदेशी नौकरी वाला हिस्सा सिर्फ़ retired Group 'A' अधिकारी मई और नवंबर में देते हैं।
Re-marriage certificate कितनी बार देना होता है?
CPAO के Annexure-XXVI के मुताबिक़ विधवा family pensioner 'दोबारा शादी नहीं की' वाली घोषणा एक बार देती हैं। विधुर और अविवाहित बेटियाँ 'शादी नहीं की' वाली घोषणा हर छह महीने, मई और नवंबर में देती हैं।
Pensioner बीमार है, क्या कोई और certificate जमा कर सकता है?
हाँ। अगर certificate पर किसी तय अधिकारी के दस्तख़त हैं, तो pensioner को ख़ुद branch नहीं जाना पड़ता; उसका अधिकृत प्रतिनिधि (authorised representative) उसे जमा कर सकता है। SBI 70 साल से ऊपर के pensioners और उन दिव्यांग या अशक्त pensioners के घर से certificate लेने की सुविधा भी देता है जिनकी पुरानी बीमारी या दिव्यांगता डॉक्टर से प्रमाणित है।

Educational content, not financial advice. Figures are illustrative and based on the rules current at the time of writing; verify specifics with a qualified advisor.

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